L’ENQUETE TECHNIQUE SUR LES ACCIDENTS ET INCIDENTS D’AVIATION

Généralités :

                     Chaque phase de vol présente des risques différents et ce, généralement conformément a la répartition des accidents par phase de vol ci-dessous:

        Malgré des accidents graves l'avion demeure le moyen de transport le plus sûr

  1. 75% des accidents sont liés à des facteurs humains
  2. Roulage : 12%
  3. Décollage : 20%
  4. Montée : 10%
  5. Croisière : 8%
  6. Descente : 14%
  7. Atterrissage : 36%,

     La  plupart des accidents ont lieu au décollage ou à l'atterrissage

Définitions :

Aviation civile : L'aviation civile désigne tout ce qui est relatif à l'aviation non  militaire. Cela englobe donc le transport civil de passagers et de marchandises.

  Aviation générale : L'aviation générale est un terme générique qui regroupe toutes les activités aériennes civiles autres que le transport commercial : aviation sportive ou de loisir, travail aérien, aviation d'affaires, etc. ...

                 Il est indispensable de connaitre les  causes d’un accident ou d’un incident d’aviation pour éviter qu’il ne se répète. Pour y parvenir, la meilleure  façon est de mener une enquête méthodique. L’Annexe 13 de l’OACI fait bien ressortir ce point, puisqu’elle précise que l’objectif de l’enquête, sur un incident ou un accident est la prévention

                  L’un des desseins de sécurité consiste a en appeler pour qu’ils aient des enquêtes efficaces sur les incidents et accidents, elles fournissent l’occasion d’examiner plus en profondeur les facteurs qui contribuent a un événement, mais encore les efforts dévoués et inlassables pour rechercher plus en profondeurs les causes fondamentales des défaillances, les enquêteurs ont aidé l’industrie a amélioré rapidement le niveau de sécurité de l’aviation tout en évitant de gaspiller les ressources humaines et matérielles

                  L’objectif clé est de réduire les risques d’accidents dans l’ aviation en fournissant aux parties prenantes un cadre de référence pour permettre d’adopter une approche plus proactive de la sécurité de l’aviation et de faciliter la coordination et l’élaboration des politiques et d’initiatives pour une sécurité fondée sur la réglementation, la surveillance

        En d’autres termes , l’objectif d’une enquête technique se résume ainsi :

((Activités menées en vue de prévenir les accidents, qui comprennent la collecte et l’analyse de renseignements, l’exposé des conclusions, la détermination des causes et, s’il y a lieu, l’établissement de recommandations de sécurité)).

          Au cours d’une enquête, lorsque la décision d'effectuer un prélèvement d'une pièce est prise, il convient de prendre toutes les précautions afin de ne pas altérer des indices utiles aux travaux d'enquête.

Dans un deuxième temps, le travail d'observation sur site (manipulation des surfaces ou des commandes de vol, examen préliminaire du ou des moteurs) est complété par un examen détaillé du cockpit, panneaux d'alarmes, positions des sélecteurs et commandes.

           Les enquêteurs agissent en concertation avec les représentants de l'autorité judiciaire. Ils peuvent aussi demander l'autopsie ou exploiter les rapports d'autopsie.

        Enfin, les enquêteurs recueillent également tous les éléments factuels liés à l'événement, tels les témoignages, les dossiers de l'équipage, de l'aéronef, les éléments de la préparation du vol, les conditions météorologiques, ou encore les éléments liés au contrôle du trafic aérien (transcriptions des radiocommunications, trajectoire radar). Dans le cadre de l'aviation générale, la collecte des indices est souvent succincte et rend difficile la poursuite de l'enquête (peu ou pas de témoins, aéronefs rarement pourvus d'enregistreurs, évolution en espace aérien non contrôlé, peu ou pas d'enregistrement des communications et des trajectoires radar, documents liés à la préparation du vol non archivés ou souvent détruits).

  1. LE DEROULEMENT : LES TROIS PHASES DE L'ENQUETE DE SECURITE

Phase 1 : Identifier, préserver, renseigner

       C'est une phase essentielle de l'enquête de sécurité. C'est au cours de celle-ci que sont recueillies les informations dont l'étude orientera la poursuite des travaux. C'est au cours de cette phase que sont prélevés, si l'aéronef en est équipé, les enregistreurs de vol (CVR/FDR)

Phase 2 : Examens et recherches

    Cette phase correspond à l'examen détaillé des pièces et des données prélevées.

Les premières constatations liées à l’exploitation des enregistreurs de vols, et des autres sources de données (systèmes embarqués, données ATM, enregistrements vidéo), sont complétées par une phase d'examens détaillés, d'essais et de recherche sur des éléments spécifiques (moteurs, commandes de vol, instruments de bord, etc.).

L'enquêteur désigné étudie les résultats des examens et des informations collectées en phase 1 en concertation avec l'équipe d'enquête. Sur la base de ces résultats, des simulations peuvent être organisées pour valider certaines séquences du vol. L'étude de ces éléments peut conduire au retour à la phase 1 pour compléter les premières informations recueillies.

Phase 3 : Analyses et conclusions

    A la suite de cette phase de collecte et de consolidation de l'information factuelle, souvent très longue, l'enquêteur désigné rassemble tous les éléments issus de ces travaux afin d'analyser les circonstances de l'accident et d'en reconstituer le scénario le plus précis possible en identifiant les défaillances de sécurité. Il s'attachera en particulier à étudier les origines et les facteurs contributifs de l'événement en prenant en compte tous les aspects liés à la physiologie, la communication, l'ergonomie, le comportement, la prise de décision etc., aspects de l'enquête regroupés sous l'appellation « facteurs humains ».

       Dans le cadre de l'aviation générale, cette phase est souvent rendue difficile par le manque d'indices collectés et d'informations non validées qui ne permettent pas de déterminer le scénario de l'accident.

  1. Les enregistreurs de vol

Les enregistreurs de vol, plus connus sous le nom de "boîtes noires", équipent les avions de transport et enregistrent pendant le vol des données destinées à être utilisées après un accident ou un incident.

Les avions de transport sont équipés de deux enregistreurs de vol :

  • Le CVR (Cockpit Voice Recorder-enregistreur phonique) enregistre des données audio : les échanges entre les pilotes et avec les contrôleurs ainsi que l'environnement acoustique du poste de pilotage (conversations, bruits, alarmes sonores).

  • Le FDR (Flight Data Recorder-enregistreur de paramètres) enregistre les valeurs des paramètres de l'avion (vitesse, altitude, régime des moteurs, engagement et désengagement d'automatisme, position des gouvernes, des commandes de vol...). Selon l'âge et le type de l'aéronef le nombre de paramètres enregistrés varie de quelques dizaines à plusieurs milliers.

            La durée totale d'enregistrement est de 25h pour le FDR, et de 2h pour le CVR. Pendant le vol les données enregistrées viennent de façon continue remplacer les données les plus anciennes, permettant ainsi d'avoir en permanence dans le FDR les valeurs des paramètres au cours des 25 dernières heures de vol de l'aéronef, et de la même façon dans le CVR les données audio des 2 dernières heures de vol.

                Les enregistreurs de vols sont conçus pour protéger les enregistrements qu'ils contiennent en cas d'accident. Pour cela ils sont certifiés pour résister à de nombreuses contraintes : une accélération pouvant atteindre 3 400 G (soit 3400 fois l'intensité de la pesanteur terrestre), une température de 1100 °C pendant une heure, un mois d'immersion dans l'eau à six mille mètres de profondeur, etc. Ces caractéristiques permettent aux enquêteurs d'extraire avec succès les données des enregistreurs de vol après un accident dans presque 100% des cas.

           Dans le domaine de l'aviation civile, il existe aujourd'hui deux technologies d'enregistreurs de vol : la bande magnétique et la mémoire électronique. Cependant les enregistreurs à mémoire électronique remplacent progressivement tous les enregistreurs à technologie magnétique qui devraient disparaître complètement d'ici quelques années.

           Une balise fixée sur chacun des boitiers protégés est destinée à permettre les recherches des enregistreurs lors d'un accident en mer. Ces balises émettent un signal qui se propage dans l'eau sous la forme d'une impulsion toutes les secondes. Ce signal peut être capté par des détecteurs adaptés. La durée d'émission qui était de 30 jours, est maintenant portée à 90 jours.

 

La lecture du contenu des enregistreurs :

       La première étape du processus d'exploitation des enregistreurs de vol consiste à lire l'intégralité des données qu'ils contiennent et de sauvegarder ces données. Ces données pourront ensuite être décodées et analysées dans le cadre de l'enquête de sécurité.

                a) Dans le cas d'enregistreurs utilisant les mémoires électroniques comme support d'enregistrement (le plus fréquent aujourd'hui) la ou les carte(s) mémoire(s) sont extraites du boitier protégé (module mémoire) et vont subir un certain nombre d'opérations dans le laboratoire  permettant de vérifier l'intégrité des mémoires contenant les données enregistrées. L'étape suivante consiste en général à connecter la ou les carte(s) mémoire(s) sur un châssis d'enregistreur de même type, dont les fonctions d'écriture ont été inhibées et d'utiliser ce dernier comme lecteur.

               b) Dans le cas d'un enregistreur magnétique, la bande magnétique est extraite, nettoyée puis lue avec un lecteur dédié. Il  a été développé des moyens de lecture permettant de faire face à des situations dans lesquelles l'état de la bande magnétique est dégradé (immersion dans l'eau, exposition au feu, dégradation dans le temps propre aux supports magnétiques).

    Dans le cas d'un incident, les enregistreurs n'étant pas endommagés, ceux-ci peuvent être lus directement en connectant l'enregistreur à un outil adapté. Les outils de lecture sont en général des outils mis au point par le constructeur de l’enregistreur.

Analyse des données

Une fois les données lues et sauvegardées, elles vont pouvoir être analysées par les enquêteurs.

Les données du FDR doivent d'abord être converties en valeurs de paramètres de l'avion. En effet le fichier extrait de l'enregistreur est un fichier binaire appelé « fichier brut » ; le décodage de ce fichier brut est réalisé à partir d'un document de décodage propre à chaque avion. Les valeurs des paramètres et leurs évolutions au cours du temps peuvent être ensuite représentées sous forme de courbes ou de tableaux, et faire l'objet de calculs relatifs au comportement de l'avion.

Les données du CVR permettent aux enquêteurs de procéder à l'écoute et à la transcription des enregistrements phoniques. Il est possible également d'effectuer, à partir de ces enregistrements audio, des analyses spectrales permettant d'identifier des alarmes ou des bruits présents dans le cockpit.

L'analyse des enregistreurs et le traitement des données se font dans le cadre des enquêtes. Les pays qui ne possèdent pas de moyens de lecture adaptés, sollicitent l'assistance technique d’un Bureau Enquête Aviation  pour réaliser des travaux liés à l'exploitation d'enregistreurs de vols.

 

Reférences : 

Annexe 13 de l'OACI(cet annexe tous les problèmes relatifs aux accidents et incidents en aviation)
--Wikimedia.org/wiki/Aviation- générale et civil

 

Document élaboré par :

Lt-Col/er  Neh OULD BRAHIM

Enquêteur Technique, Ancien chef de Bureau d’Enquêtes et d’Analyses des Accidents et d’Incidents d’Aviation (ANAC )

 Source: BrahiNom neh

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